Rozmiar czcionki A A A
Wersja dla niedowidzących

ul. Mikołaja Kopernika 36, 31-501 Kraków

Całodobowy punkt informacji: +48 12 424 70 00

fax: +48 12 424 74 87

Wydawanie dokumentacji medycznej

 

ZASADY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI




Kontakt mailowy: dokumentacja@su.krakow.pl

Informacje telefoniczne 12 424-70-76

Przyjmowanie stron – codziennie w godzinach od 7.30 do 15.05
ul. Kopernika 19, parter, pokój 101

w Dziale Analiz Medycznych i Weryfikacji Działalności Leczniczej


 

Dokumentacja medyczna jest udostępniana na podstawie pisemnego WNIOSKU:

  1. przesłanego mailowo na adres dokumentacja@su.krakow.pl
    lub
  2. przesłanego listownie na adres Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie ul. Kopernika 36, 31-501 Kraków
    lub
  3. złożonego osobiście w:
    a) Kancelarii Szpitala - ul. Kopernika 36, pok. 006, parter
    b) Oddziałach Klinicznych - w Sekretariacie Ruchu Chorych/ Rejestracji Poradni
    c) Dziale Analiz Medycznych i Weryfikacji Działalności Leczniczej - ul. Kopernika 19, parter, pok. 101

Terminy realizacji wniosków

  1. Odbiór osobisty lub odbiór przez osobę upoważnioną – 14 dni
  2. Wysyłka pocztą14 dni plus czas dostarczenia przesyłki
  3. W przypadkach wymagających skrócenia terminu z uwagi np. na wezwanie na komisję ZUS, prosimy o dołączenie do wniosku skanu/kserokopii wezwania na komisję.

Termin może zostać skrócony do 3 dni roboczych wyłącznie na podstawie wezwania. Termin wydania dokumentacji będzie uzależniony od daty komisji (np. jeśli pacjent składa wniosek w poniedziałek dokumentacja zostanie przygotowana na czwartek pod warunkiem, że komisja odbywa się w piątek).


Poprawnie wypełniony wniosek powinien zawierać:

  1. Datę wypełnienia wniosku.
  2. Dokładne dane osobowe i adresowe wnioskodawcy: imię, nazwisko, PESEL, kod pocztowy, poczta, ulica, numer domu, miasto.
  3. Dane kontaktowe do wnioskodawcy: numer telefonu lub adres email.
  4. W przypadku składania wniosku jako osoba upoważniona:
    a) dokładne dane osobowe pacjenta: imię, nazwisko, PESEL
    b) upoważnienie pacjenta, jeśli nie znajduje się w dokumentacji
  5. Oznaczenie kratki przy miejscu skąd ma być udostępniana dokumentacja medyczna:
    a) Oddział – w przypadku hospitalizacji
    b) Poradnia – w przypadku wizyty w poradni,
    c) jedno i drugie, jeśli pacjent życzy sobie dokumentację z całości leczenia w Szpitalu Uniwersyteckim
  6. Nazwę Oddziału lub Poradni (jednej lub wielu).
  7. Rodzaj dokumentacji:

a) W przypadku dokumentacji z Oddziału np.:

Całość Historii Choroby
Historia Choroby (opis leczenia) bez dodatkowych dokumentów (wyniki badań, karty gorączkowe itp.)
Karta Informacyjna z leczenia
Wyniki badań
Protokół zabiegu operacyjnego

b) W przypadku dokumentacji z Poradni np.:

Całość Historii Zdrowia i Choroby
Wpisy lekarskie bez wyników badań
Wyniki badań

c) Dodatkowo w przypadku chęci otrzymania wyników badań diagnostycznych na nośniku CD prosimy o stosowny wpis

8. Okres, za jaki dokumentacja ma być udostępniona np. daty pobytu, zakres dat leczenia w poradni
9. Oznaczenie kratki przy sposobie odbioru dokumentacji:

a) Wnioskowaną dokumentację proszę wysłać na wskazany adres
b) Wnioskowaną dokumentację odbiorę osobiście
c) Dokumentację proszę wydać osobie upoważnionej przeze mnie na podstawie pisemnego upoważnienia zawierającego co najmniej imię i nazwisko oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej

10. Podpis osoby wnioskującej – w przypadku przesyłania prośby mailowo prosimy o dołączenie skanu wniosku wraz z podpisem.


  • Wniosek dot. wydania kopii dokumentacji medycznej [doc, 76 KB] Pobierz
  • Wypełniony wniosek - wzór [pdf, 460 KB] Pobierz

Formy udostępniania dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna może zostać udostępniona:

  • do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
  • poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;
  • poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.

Zasady odpłatności

Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie wyciągów, odpisów lub kopii podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę. Podstawą wyliczenia kwoty odpłatności jest wysokość przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale publikowana, co trzy miesiące przez prezesa Głównego Urzędu Statystycznego. Nowe stawki obowiązują zawsze od następnego miesiąca po publikacji, tj. od trzeciego miesiąca kwartału. Maksymalna wysokość opłat za:

  • jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale;
  • jedną stronę kopii dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale;
  • sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych (jeżeli zakład prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej) - nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale;

Udostępnienie dokumentacji do wglądu na miejscu, po uprzednim uzgodnieniu terminu, jest bezpłatne.

  • Cennik udostępniania dokumentacji medycznej - do 31.05.2014 r. [xls, 78 KB] Pobierz
  • Cennik udostępniania dokumentacji medycznej - od 01.09.2014 r. [xls, 89 KB] Pobierz

Dokumentacja medyczna informacje dodatkowe

Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej pacjenta.

Dokumentacja musi zawierać co najmniej:

  • oznaczenia pozwalające na ustalenie tożsamości pacjenta (nazwisko i imię (imiona), datę urodzenia, oznaczenie płci, adres miejsca zamieszkania, numer PESEL (w przypadku noworodka – numer PESEL matki; w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość)
  • w przypadku, gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania
  • oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych
  • opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych
  • datę sporządzenia.

Świadczeniodawca jest zobowiązany zapewnić ochronę danych zawartych w dokumentacji medycznej!

Zakład opieki zdrowotnej ma obowiązek udostępnić dokumentację medyczną:

  • pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu;
  • osobie upoważnionej przez pacjenta;
  • upoważnionym organom.

Dokumentacja medyczna pacjenta jest własnością zakładu opieki zdrowotnej!

Po śmierci pacjenta prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia.

Dokumentacja medyczna może być udostępniana także:

  • innym podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli jest ona niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych
  • organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru
  • ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem
  • uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, – jeżeli badanie, którego dotyczy dokumentacja, zostało przeprowadzone na ich wniosek
  • organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności – w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
  • podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych – w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów
  • zakładom ubezpieczeń – za zgodą pacjenta
  • lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia – w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia
  • szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych – bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

Przechowywanie dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna powinna być przechowywana przez okres 20 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu).

Wyjątki dotyczą:

  • dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon);
  • zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie);
  • skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres pięciu lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia);
  • dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia drugiego roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat.

Po upływie określonego powyżej czasu dokumentacja medyczna powinna zostać niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.