Aktualności

Dlaczego temperatury powietrza powyżej 33°C stają się niebezpieczne, czyli co dzieje się z organizmem, gdy przestaje działać naturalne chłodzenie?

Ludzkie ciało chłodzi się na dwa główne sposoby: oddaje ciepło przez skórę do otoczenia (działa to tak długo, jak skóra jest chłodniejsza od otoczenia) oraz poci się. Kiedy temperatura otoczenia przekracza temperaturę skóry, czyli mniej więcej 33–35°C, pierwszy mechanizm przestaje działać – a wręcz odwrotnie, zaczynamy z otoczenia pobierać ciepło. Jedynym skutecznym sposobem ochłodzenia zostaje wtedy parowanie potu. Aby móc się pocić, organizm rozszerza naczynia krwionośne skóry i kieruje do niej więcej krwi – kosztem narządów wewnętrznych, między innymi jelit i nerek. Serce musi przy tym pracować szybciej i mocniej. Jeśli do wysokiej temperatury dojdzie jeszcze duża wilgotność powietrza, pot nie paruje i przegrzewanie postępuje bardzo szybko. Według wytycznych NICE i WHO najbardziej narażone są osoby starsze, małe dzieci, chorzy na choroby przewlekłe (zwłaszcza serca, nerek i cukrzycę), osoby przyjmujące niektóre leki oraz osoby żyjące samotnie. Najwięcej problemów pojawia się w pierwszych dniach fali upałów, bo organizm nie zdążył się jeszcze zaadaptować.

Dlaczego odwodnienie może nasilać działanie leków i zwiększać ryzyko działań niepożądanych?

Upał i związane z nim odwodnienie oddziałują na leki na kilka sposobów. Po pierwsze, gdy tracimy wodę, we krwi jest jej mniej, a stężenie leku rośnie – podobnie jak w zupie, do której dodamy mniej wody: smak robi się intensywniejszy, a w przypadku leków oznacza to mocniejsze, czasem toksyczne działanie. Do tego nerki, które w upale dostają mniej krwi, gorzej filtrują i wolniej usuwają leki. Lek wydalany przez nerki może się więc kumulować i zaczynać szkodzić – dotyczy to na przykład litu, digoksyny, metforminy, niektórych leków na cukrzycę i części leków tzw potocznie „rozrzedzających” krew. Po drugie, wątroba i jelita również otrzymują w upale mniej krwi, przez co jedne leki są wolniej rozkładane, a inne wolniej i bardziej nieregularnie wchłaniają się z przewodu pokarmowego. Po trzecie, część leków upośledza samo pocenie i ośrodkową regulację temperatury – to leki o działaniu nazywane w farmakologii „antycholinergicznym”, czyli blokującym przekaźnictwo w jednym z układów nerwowych; należą do nich niektóre leki na pęcherz, na alergię, na depresję i część leków psychiatrycznych. U osoby, która je przyjmuje, organizm nie może skutecznie oddawać ciepła, więc łatwiej o udar cieplny. Po czwarte, leki ,,na serce’’ i ciśnienie (beta-blokery, leki moczopędne, leki z grupy ACE i sartany) ograniczają zdolność organizmu do przyspieszenia akcji serca i podniesienia ciśnienia w sytuacji, gdy trzeba oddać ciepło – pacjent szybciej traci ciśnienie i gorzej znosi gorąc. Po piąte, z potem tracimy elektrolity: potas, sód i chlorki; jeśli dojdą do tego biegunka czy wymioty, niedobory elektrolitów bywają poważne i grożą zaburzeniami rytmu serca, zwłaszcza u osób przyjmujących leki, które same w sobie zwiększają ryzyko arytmii.

Układ pokarmowy w upale – dlaczego leki mogą działać inaczej?
Problemy z wchłanianiem, odwodnienie i większe ryzyko działań ubocznych.

W upale jelita dostają mniej krwi, bo krew „ucieka" do skóry. To sprawia, że leki doustne wchłaniają się wolniej i mniej przewidywalnie. U większości pacjentów nie ma to większego znaczenia klinicznego, ale staje się istotne przy lekach o tzw ,,wąskim indeksie terapeutycznym’’, czyli takich, przy których nawet niewielka zmiana stężenia we krwi decyduje o skuteczności albo toksyczności. Należą do nich leki przeciwpadaczkowe, lit, digoksyna, leki immunosupresyjne po przeszczepach (cyklosporyna, takrolimus) oraz lewotyroksyna, czyli hormon tarczycy. Jeśli do tego dojdzie biegunka lub wymioty, wchłanianie jeszcze bardziej się pogarsza i łatwo o kłopoty – albo z przedawkowaniem, albo z niedziałaniem leku. Bardzo ważna zasada: leków o przedłużonym uwalnianiu nie wolno kruszyć ani otwierać, nawet gdy pacjent gorzej je toleruje czy ma mniejszy apetyt.

Upał sprzyja też podrażnieniu żołądka i jelit. Leki, które i tak drażnią śluzówkę – przede wszystkim popularne leki przeciwbólowe z grupy niesteriudowych leków przeciwzapalnych NLPZ (na przykład ibuprofen, diklofenak, ketoprofen), kwas acetylosalicylowy, doustny potas w tabletkach oraz leki na osteoporozę – w połączeniu ze słabszym ukrwieniem jelit i odwodnieniem łatwiej uszkadzają błonę śluzową. Może to prowadzić do bólu brzucha, owrzodzeń, a nawet krwawień. Dodatkowo w upale ludzie, zwłaszcza starsi, mają mniejszy apetyt, nudności i luźniejsze stolce. Wtedy często pomija się dawki ważnych leków (na ciśnienie, na cukrzycę, przeciwpadaczkowych), co grozi zaostrzeniem choroby. Biegunka wypłukuje potas, sód i chlorki, a to przy lekach ,,na serce” bywa bardzo niebezpieczne. Latem łatwiej również o zatrucia pokarmowe, a chory, sięgając po leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe (NLPZ), dodatkowo obciąża nerki. Nie można też zapominać o przechowywaniu: insulina traci swoją moc w temperaturze powyżej około 30°C, dlatego nie wolno zostawiać jej w nagrzanym samochodzie ani na słońcu; podobnie wrażliwe są niektóre inne leki (na przykład nitrogliceryna czy antybiotyki w zawiesinie), a czopki mogą się po prostu roztopić.

Które leki mogą być najbardziej „niebezpieczne” podczas upałów?

Najgroźniejsze są leki, które znoszą pocenie albo zaburzają ośrodkową regulację temperatury w mózgu. To przede wszystkim leki antycholinergiczne (niektóre leki na pęcherz, na alergię, trójpierścieniowe leki na depresję, leki psychiatryczne i leki na chorobę Parkinsona) oraz neuroleptyki, czyli silne leki uspokajające i „sedujące” (na przykład haloperydol, olanzapina, klozapina, kwetiapina). Przyjmujące je osoby mogą bardzo szybko dostać udaru cieplnego, zwłaszcza gdy powietrze jest wilgotne, a pacjent starszy.

Bardzo groźne w połączeniu z upałem są też leki moczopędne (diuretyki), bo prowadzą do odwodnienia, spadku ciśnienia, niedoboru potasu, sodu i chlorków oraz obciążają nerki.   
Podobnie leki na ciśnienie z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny ACE (nazwy kończące się na „-pril") i sartany (końcówka „-sartan") – przy odwodnieniu i biegunce mogą doprowadzić do ostrego uszkodzenia nerek oraz groźnie wysokiego potasu we krwi. Największe ryzyko nerkowe to tak zwana „szkodliwa trójka", czyli połączenie leku z grupy ACE lub sartanu z lekiem moczopędnym i NLPZ. Jeśli pacjent dodatkowo ma biegunkę i mało pije, ryzyko jest bardzo wysokie.

Leki na cukrzycę również wymagają uwagi. Nowoczesne leki z grupy stosowane w niewydolości serca , nerek i cukrzycy tzw : SGLT2 (dapagliflozyna, empagliflozyna) usuwają nadmiar cukru z moczem i działają lekko moczopędnie – w upale grożą odwodnieniem, a przy ograniczonym jedzeniu i piciu rzadką, ale ciężką kwasicą ketonową. Popularna metformina, choć na co dzień bezpieczna, przy odwodnieniu i pogorszeniu pracy nerek może (bardzo rzadko) doprowadzić do kwasicy mleczanowej. Insulina i starsze leki doustne z grupy sulfonylomoczników przy zmniejszonym jedzeniu i większym wysiłku zwiększają ryzyko niedocukrzenia – w upale insulina wchłania się szybciej z tkanki podskórnej, bo naczynia skóry są rozszerzone.

Lit, lek stosowany w chorobach afektywnych, bardzo szybko gromadzi się przy odwodnieniu – nawet w ciągu doby może dojść do zatrucia z drżeniem rąk, splątaniem i zaburzeniami świadomości. Digoksyna, lek na serce, źle znosi niedobór potasu i magnezu oraz odwodnienie – łatwo o zatrucie objawiające się nudnościami i groźnymi zaburzeniami rytmu. Beta-blokery nie pozwalają sercu naturalnie przyspieszyć w upale, więc pacjent ma ograniczone możliwości oddawania ciepła i łatwiej o zasłabnięcia. Leki wydłużające odstęp QT w zapisie EKG (niektóre antybiotyki, makrolidy, leki psychiatryczne, ondansetron na nudności, amiodaron) razem z niedoborem potasu i magnezu – które powstają przy intensywnym poceniu i biegunkach – mogą wywołać groźną arytmię. Leki przeciwbólowe z grupy NLPZ obciążają nerki i żołądek i lepiej ich latem unikać. Statyny bardzo rzadko, ale w skrajnych sytuacjach (udar cieplny, duży wysiłek) mogą zwiększać ryzyko rozpadu mięśni, czyli tzw nazywanej przez lekarzy: rabdomiolizy. Leki „rozrzedzające krew” – zwłaszcza dabigatran, który w około 80% wydalany jest przez nerki – przy odwodnieniu i pogorszeniu pracy nerek mogą się kumulować i zwiększać ryzyko krwawienia. Osoby stale przyjmujące sterydy (kortykosteroidy), na przykład z powodu chorób zapalnych, w sytuacji dużego stresu dla organizmu, jakim jest upał z odwodnieniem i infekcją, mogą wymagać chwilowo większej dawki leku – inaczej grozi im przełom nadnerczowy. Dotyczy to zwłaszcza chorych z niewydolnością kory nadnerczy.

Kto powinien szczególnie uważać podczas upałów?

• Niewydolność serca -  kiedy łatwo o odwodnienie i spadek ciśnienia?
  U osób z niewydolnością serca serce ma ograniczoną rezerwę, a upał wymaga od niego mocniejszej pracy, by dostarczyć krew do skóry. Leki moczopędne zmniejszają objętość krwi, a beta-blokery nie pozwalają sercu przyspieszyć, dlatego w upale łatwo o spadki ciśnienia, zasłabnięcia i uszkodzenie nerek. Do tego wielu chorych boi się pić, żeby nie puchnąć, i w upale potrafi się odwodnić. Zasadą powinno być dostosowanie ilości płynów do aktualnego stanu (masa ciała, diureza, ciśnienie), a nie sztywne ograniczanie picia. Ważne: podczas upałów nie należy odruchowo zwiększać leków moczopędnych – czasem problemem jest odwodnienie, a nie nadmiar wody w organizmie. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca przed falą upałów przegląd leków i odstawienie tych zbędnych tylko w porozumieniu z Kardiologiem.
  
  
• Niewydolność nerek  i przewlekła choroba nerek - jak chronić nerki podczas fali upałów?
  Nerki z ograniczoną rezerwą są w upale w największym niebezpieczeństwie – łatwo o ostre uszkodzenie. Zasady są proste: nie odstawiać bez potrzeby leków ochronnych na nerki (ACE, sartany, SGLT2), ale przy odwodnieniu, zwłaszcza z biegunką i wymiotami, stosować zasady „sick day rules", o których niżej. Należy unikać NLPZ o ile to tylko możliwe za zgodą lekarza i uważać na antybiotyki obciążające nerki. Kontrolować wyniki: kreatyninę, potas, sód, chlorki oraz masę ciała. Leki wydalane przez nerki (lit, digoksyna, metformina, dabigatran, pregabalina, gabapentyna) mogą wymagać zmniejszenia dawki albo krótkiej przerwy – zawsze pod kontrolą lekarza.
  
  
• Cukrzyca i choroby hormonalne -  na co zwrócić szczególną uwagę?
  W cukrzycy upał zwiększa ryzyko niedocukrzenia: insulina wchłania się szybciej, apetyt jest mniejszy, a wysiłek większy. Trzeba częściej mierzyć „cukier” i pamiętać o właściwym przechowywaniu insuliny w lodówce 2-8C. Przy ostrej chorobie z wymiotami i biegunką leki SGLT2 i metforminę należy czasowo odstawić. Przy nadczynności tarczycy organizm sam w sobie wytwarza więcej ciepła, więc pacjenci bardzo źle znoszą upał – mają przyspieszone serce, pocą się, łatwo się męczą; rzadko, ale przy odwodnieniu i infekcji grozi im przełom tarczycowy. Przy niedoczynności tarczycy pocimy się mniej, a serce ma mniejsze rezerwy, więc wysiłek w upale jest gorzej tolerowany, ale nie ma potrzeby zmiany dawek lewotyroksyny.
  
  Najbardziej niebezpieczną sytuacją hormonalną w upale jest niewydolność kory nadnerczy (choroba Addisona i stany po długim leczeniu sterydami). Tacy pacjenci mają niedobór hormonów, które pomagają zatrzymać wodę i sól oraz reagować na stres. Upał, pocenie i odwodnienie mogą doprowadzić do przełomu nadnerczowego – spadku ciśnienia, niskiego sodu, wysokiego potasu, a nawet wstrząsu. Dlatego w czasie upału i choroby trzeba w porozumieniu z endokrynologiem rozważyć zwiększenie dawki hydrokortyzonu (tak zwana dawka stresowa) i pilnie kontrolować elektrolity. U chorych z moczówką prostą nerki tracą bardzo dużo wody; w upale, zwłaszcza u osób starszych z zaburzonym pragnieniem, grozi to szybkim i ciężkim odwodnieniem oraz groźnie wysokim stężeniem sodu – konieczne jest ścisłe pilnowanie picia i masy ciała. Z kolei u osób z zespołem nieprawidłowego wydzielania wazopresyny (SIADH, często po lekach) upał nasila pragnienie, a nadmierne picie wody przy diecie niskosodowej i stosowaniu niektórych leków moczopędnych (tiazydy) lub leków z grupy przecidepresyjnych może doprowadzić do niebezpiecznie niskiego stężenia sodu we krwi.

Im więcej leków, tym większe ryzyko czyli dlaczego wielolekowość jest szczególnie niebezpieczna latem?

Im więcej leków przyjmuje pacjent, tym ryzyko w upale rośnie szybciej, niż wynikałoby to z samej liczby leków – ono się nie sumuje, lecz mnoży. Każdy lek obniżający ciśnienie zwiększa ryzyko upadków i zasłabnięć; każdy lek antycholinergiczny pogarsza pocenie; każdy lek obciążający nerki zwiększa ryzyko ich ostrego uszkodzenia; a leki psychiatryczne bywają przyczyną zaburzonego pragnienia i gorszej oceny sytuacji – chory po prostu nie pije, bo nie czuje pragnienia. Dlatego przed upałami zaleca się dokładny przegląd wszystkich leków i odstawienie tych zbędnych, przede wszystkim NLPZ, leków antycholinergicznych oraz podwójnej blokady układu ciśnieniowego o ile kardiolog na to wyrazi zgodę. Przegląd taki powinien wykonać lekarz, najlepiej przed spodziewaną falą upałów, a nie w trakcie.

"Sick Day Rules" – które leki czasowo wstrzymać podczas odwodnienia?

To praktyczny standard zalecany między innymi w Wielkiej Brytanii przez NHS i wspierany przez różne towarzystwa medyczne oraz m.in. przez towarzystwa nefrologiczne. Dotyczy dni, kiedy pacjent choruje i jest odwodniony – ma wymioty, biegunkę, gorączkę albo przyjmuje wyraźnie mniej płynów niż zwykle. Dokładnie takie sytuacje potrafi wywołać upał. W takie dni należy czasowo wstrzymać: leki na ciśnienie z grupy ACE i sartany, leki moczopędne, leki SGLT2, metforminę oraz NLPZ. Natomiast nie wolno na własną rękę odstawiać insuliny, beta-blokerów (gwałtowne odstawienie grozi „odbiciem" i zaostrzeniem choroby serca), leków przeciwpadaczkowych ani leków psychiatrycznych. Przy dużej utracie wody i soli najlepiej pić  doustne płyny nawadniające (tzw. ORS), które zawierają sód, potas, chlorki i glukozę – a nie samą czystą wodę, która przy diecie niskosodowej może obniżyć stężenie sodu do niebezpiecznego poziomu.

Kiedy upał staje się stanem zagrożenia życia? Objawy udaru cieplnego i sytuacje wymagające natychmiastowej pomocy.

Najgroźniej jest wtedy, gdy temperatura przekracza 36°C, a do tego powietrze jest wilgotne. Szczególnie niebezpieczne są pierwsze dwa–trzy dni fali upałów (organizm nie zdążył się przyzwyczaić), upały nocne (ciało nie może się wychłodzić) oraz sytuacje, gdy pacjent ma dodatkową infekcję albo biegunkę. Największe ryzyko udaru cieplnego niosą leki, które bezpośrednio blokują pocenie: leki antycholinergiczne, silne leki psychiatryczne (neuroleptyki), leki pobudzające (amfetaminy i podobne) oraz trójpierścieniowe leki na depresję. Do tego dochodzą leki, które nie pozwalają sercu odpowiedzieć na gorąc – czyli beta-blokery w połączeniu z diuretykami i lekami na ciśnienie. Największe ryzyko ciężkiego odwodnienia niosą: leki moczopędne, leki SGLT2, nieleczona lub źle leczona cukrzyca, moczówka prosta, leki znoszące pragnienie (antycholinergiczne, neuroleptyki) oraz niektóre leki przeciwpadaczkowe (na przykład topiramat), które działają moczopędnie i ograniczają pocenie. Objawami alarmowymi, które powinny skłonić do natychmiastowej pomocy lekarskiej, są: gorąca i sucha skóra (brak potu mimo gorąca), splątanie, przyspieszone tętno, spadek ciśnienia, drgawki i utrata przytomności – udar cieplny jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia.

Najważniejsze zasady bezpiecznego stosowania leków podczas upałów:

• Przed falą upałów wykonaj przegląd leków: w porozumieniu z lekarzem odstaw leki z grupy NLPZ, oceń celowość diuretyków i leków antycholinergicznych.
• Stosuj „sick day rules" przy odwodnieniu (wymioty/biegunka): w porozumieniu z kardiologiem : pauza dla ACEi/ARB, diuretyków, SGLT2, metforminy.
• Monitoruj elektrolity i eGFR (Na⁺, K⁺, Cl⁻, kreatynina) u pacjentów na diuretykach, ACEi/ARB, MRA, z PChN i niewydolnością serca.
• Obserwuj objawy hiponatremii/hipokaliemii (osłabienie, kurcze, zaburzenia rytmu, splątanie) — przy lekach wydłużających QT ryzyko arytmii rośnie.
• Nie odstawiaj β-blokerów, leków przeciwpadaczkowych, insuliny, leków przeciwpsychotycznych bez konsultacji.
• Insulina i leki wrażliwe na temperaturę — przechowywać w lodówce 2-8C; nie zostawiać w nagrzanym pomieszczeniu/samochodzie.
• Podaż płynów: u osób starszych i chorych na niewydolność serca/nerek podaż powinna być zdefiniowana i zaplanowana, najlepiej w formie doustnych płynów nawadniających (WHO ORS) przy dużych stratach potu; czysta woda w nadmiarze przy diecie niskosodowej → ryzyko hiponatremii.
• Pacjenci z endokrynopatiami: niedoczynność kory nadnerczy → rozważyć „stress dose" steroidów; moczówka prosta → ścisłe monitorowanie bilansu; cukrzyca → częstsze glikemie, redukcja ryzyka hipoglikemii.
• Niewydolność serca: unikać samodzielnego na własną rękę rutynowego zwiększania diuretyków w upale z uwagi na tzw ,,obrzęki kończyn” — najpierw oceń nawodnienie (masa ciała, diureza, ciśnienie ortostatyczne).
• Przy objawach alarmowych (gorąca sucha skóra, splątanie, tachykardia, hipotonia, drgawki) → natychmiast chłodzenie i hospitalizacja — udar cieplny jest stanem zagrożenia życia – Dzwoń na numer 112.

Opracowanie:
dr n. farm. Łukasz Hońdo z zespołem, Szpital Uniwersytecki w Krakowie